CAR-T的生意好做嗎？一針120萬，提成30%

2021年11月11日，為期三天的國家醫(yī)保藥談判結(jié)束。

像是藥企們的入?？荚囈话悖忌麊卧缭绻荚谕猓篜D-1單抗、BTK抑制劑、PARP抑制劑、CAR-T等都進(jìn)入了醫(yī)保談判目錄，但最后臨到考場，有的一帆風(fēng)順，有的抓耳撓腮，有的心如死灰，有的甚至直接棄考。

作為萬眾矚目的抗癌神藥CAR-T最終并未進(jìn)入談判環(huán)節(jié)。其實(shí)這早在大家的意料之內(nèi)，業(yè)內(nèi)人士告訴投中健康：“120萬一針的產(chǎn)品，即使降價(jià)到藥企可承受范圍內(nèi)最低，醫(yī)保局也沒有那么多錢，藥品能夠惠及更多人才是關(guān)鍵?！?

120萬一針的CAR-T貴嗎

2021年6月23日，復(fù)星凱特的CAR-T產(chǎn)品阿基侖賽注射液獲批上市；9月3日，藥明巨諾的CAR-T產(chǎn)品瑞基奧侖賽注射液獲批上市。

這兩家作為國內(nèi)首批CAR-T進(jìn)入醫(yī)保藥品初審名單的企業(yè)僅僅用了不到半年時(shí)間，要知道2019年和2020年談判藥品的準(zhǔn)入周期的中位數(shù)是3年和1.8年，足以見得CAR-T的重要性以及外界對其的高期待。

在如今遍地是PD-1的時(shí)代下，CAR-T在國內(nèi)仍處于一個(gè)早期階段，如今CAR-T被各路資本追捧，PD-1卻被打入冷宮，這兩者的區(qū)別是什么？

PD-1本身是不會殺滅癌細(xì)胞的，作用原理是通過解除對免疫細(xì)胞的抑制重新激活免疫細(xì)胞，然后去殺滅癌細(xì)胞，作為老牌“抗癌神藥”，隨著技術(shù)不斷發(fā)展，其缺陷也很明顯暴露出來，據(jù)悉，在臨床中，PD-1抑制劑僅對約20%左右的癌癥患者有效。

而CAR-T的出現(xiàn)，最大的競爭力就是極高地提升有效率到75%左右，國內(nèi)目前兩款CAR-T產(chǎn)品都顯示出較高的有效率。對于治療經(jīng)過二線或以上系統(tǒng)性治療后成人患者的復(fù)發(fā)或難治性大B細(xì)胞淋巴瘤而言，復(fù)星凱特的阿基侖賽注射液能帶來非常高的ORR（客觀緩解率）和CR（完全緩解）率，ORR可以達(dá)到83%，CR可以達(dá)到58%，中位OS（總生存期）為25.8個(gè)月，中位隨訪51.1個(gè)月OS率可達(dá)44%。

藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液也顯示持續(xù)的緩解，并顯示出長期生存獲益。17.9個(gè)月的中位隨訪時(shí)間中，最佳客觀緩解率為77.6%，最佳完全緩解率為51.7%，12個(gè)月總生存率為76.8%；

但不同于PD-1的通用性，目前CAR-T還不能針對所有腫瘤，復(fù)星凱特和藥明巨諾的產(chǎn)品主要針對血液病和淋巴瘤。

事實(shí)上，CAR-T準(zhǔn)確來講是一種治療方法，首先從患者身上分離普通免疫T細(xì)胞，然后在體外利用基因工程技術(shù)對T細(xì)胞進(jìn)行改造，讓它與CAR細(xì)胞融合形成對癌細(xì)胞識別率更高、攻擊效果更明顯的CAR-T細(xì)胞，然后在實(shí)驗(yàn)室大量培育CAR-T細(xì)胞，CAR-T培育好后再輸回病人體內(nèi)，之后就對病人的生理參數(shù)、副作用等方面進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，直到患者的癥狀完全緩解。

從CAR-T的作用原理再來看其“120萬一針”的高昂定價(jià)。僅從制備來說，CAR-T制備流程非常復(fù)雜，從在醫(yī)院單采到最后的回輸，包括每個(gè)批次的生產(chǎn)，從原輔料到終產(chǎn)品，總共需要600多個(gè)步驟，光是質(zhì)檢程序要經(jīng)歷100余道。

因?yàn)镃AR-T屬于定制化療法，每個(gè)病人只能用他自己的細(xì)胞生產(chǎn)，整個(gè)工廠只能為他一個(gè)人生產(chǎn)，加之運(yùn)輸倉儲等都使其成本不菲。復(fù)星國際執(zhí)行董事兼聯(lián)席CEO陳啟宇曾對媒體表示“不同于普通藥廠，一名CAR-T產(chǎn)品生產(chǎn)線上的合格員工的培訓(xùn)成本就要30萬元人民幣。”

事實(shí)上，阿基侖賽注射液在中國的初步定價(jià)已經(jīng)是美國價(jià)格的一半，回顧全球已上市的CAR-T產(chǎn)品，120萬已經(jīng)是目前為止最便宜的，但實(shí)際上一次復(fù)星的阿基侖賽注射液完整CAR-T療程遠(yuǎn)不止120萬，加上檢查費(fèi)用、期間費(fèi)用等，總花費(fèi)在150萬元左右。

值得注意的是，業(yè)內(nèi)人士告訴投中健康“這大約120萬的治療成本中，大概能有30%作為費(fèi)用”。

CAR-T價(jià)格如何打下來

藥物最大的副作用是價(jià)格，尤其于新藥更是如此。

可以想見的是，CAR-T價(jià)格還是有很大的壓縮空間，藥企不會挖空心思研發(fā)一款賣不出去的藥，因此如何提高CAR-T可及性成為了關(guān)鍵。

首先一定是價(jià)格，價(jià)格打不下來，再好的支付手段都是徒勞。要想降價(jià)，那一定是要從源頭上控制，CAR-T的貴在于定制化，因此第一個(gè)突破點(diǎn)就是如何開發(fā)通用型CAR-T。

目前全世界范圍內(nèi)都在做技術(shù)革新，開發(fā)通用型CAR-T。一個(gè)健康人，可以捐贈(zèng)自己的T細(xì)胞，企業(yè)在體外大規(guī)模培養(yǎng)使這種CAR-T可以應(yīng)用在某一類型癌癥的所有患者身上，患者一有需要，就可以立刻應(yīng)用。

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院腫瘤中心主任李進(jìn)教授曾言“這樣，通用型的CAR-T成本就會大大降低，我們甚至可以把細(xì)胞放在醫(yī)院或者醫(yī)療單位里，病人需要的時(shí)候就給他用，而不是需要一個(gè)單獨(dú)的工廠。未來通過技術(shù)革新，我相信一定能解決這些問題，大大降低抗體的生產(chǎn)成本?！?

此外，第二個(gè)突破點(diǎn)就是去進(jìn)口化。就目前而言，CAR-T制備環(huán)節(jié)中，所有關(guān)鍵原材料和輔料都由國外進(jìn)口，因?yàn)樗幤鬄榱吮阌谕ㄟ^CDE，加快藥品的審批，都會用國外已經(jīng)在使用的制劑，而節(jié)省去做國產(chǎn)制劑相關(guān)認(rèn)證工作的時(shí)間，畢竟醫(yī)藥賽道時(shí)間就是金錢。

事實(shí)上，雖然在涉及病毒載體和工藝的環(huán)節(jié)上國產(chǎn)還不能很好的替代，但其他環(huán)節(jié)上國內(nèi)有很多企業(yè)的產(chǎn)品是完全可以滿足CAR-T生產(chǎn)需求的。

其次，研究的企業(yè)越多，藥企們就會越內(nèi)卷。這像是重現(xiàn)了當(dāng)年的PD-1盛世，大家蜂擁而上都想分一杯羹，而擁擠的賽道無疑是倒逼藥企們壓縮成本，降價(jià)打出優(yōu)勢。

根據(jù)Nature Reviews雜志預(yù)測，2026年全球惡性血液腫瘤的市場規(guī)模將超過200億美元，其中CAR-T市場約11億美元。有趣的是，中國在研CAR-T項(xiàng)目數(shù)量全球領(lǐng)先。據(jù)悉，截止2020年6月30日，中國已注冊357項(xiàng)CAR-T臨床實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，而美國也才256項(xiàng)。

最后，商保的加入，創(chuàng)新支付等手段的合理運(yùn)用才顯得更有價(jià)值。對于難以支付的治療費(fèi)用，保險(xiǎn)顯得格外重要，而高昂的CAR-T納入了一家又一家的惠民保特藥報(bào)銷清單，例如：蘇州的“蘇惠?！睂τ贑AR-T的最高保險(xiǎn)金額可達(dá)100萬元，長沙“惠民保”最高可報(bào)銷50萬元等等，各地都在構(gòu)筑多元化醫(yī)療保障體系。

幾十塊的惠民保能負(fù)擔(dān)幾百萬的醫(yī)療費(fèi)用，這是個(gè)賠本生意嗎？

業(yè)內(nèi)人士坦言“這都是有精算師測算過的，事實(shí)上把120萬CAR-T加入目錄清單更多是一個(gè)噱頭?！币粋€(gè)準(zhǔn)健康人群在一年的時(shí)間里從確診相應(yīng)疾病，到完成診療及一線用藥的概率極低。

但盡管如此，在藥企預(yù)算有限且市場環(huán)境不明的情況下，加入惠民保對于CAR-T等這類昂貴藥/治療方案來說仍是一個(gè)好選擇，畢竟一個(gè)愿打一個(gè)愿挨：藥企的市場或準(zhǔn)入部門靠讓渡權(quán)益換取了“潛在的”患者，而各地惠民保靠將這一昂貴藥納入清單吸引眼球，雙贏。

雖然目前國內(nèi)已上市2款CAR-T被業(yè)界戲稱“進(jìn)口CAR-T”，但不可否認(rèn)近年來國產(chǎn)技術(shù)的崛起，不過現(xiàn)在的CAR-T像是在走PD-1的老路，究竟要等多久才能看到十萬級的CAR-T？目前還看不到答案。