醫(yī)保改革：家人有望共享個賬資金

4月22日國務(wù)院正式發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）并于當日14時召開國務(wù)院政策例行吹風會，在會上最受關(guān)注的兩點：一是職工醫(yī)保個人賬戶資金未來將縮水一半，劃轉(zhuǎn)至統(tǒng)籌賬戶；二是職工個人賬戶資金將可以與直系親屬共享。

“個賬”縮水入“統(tǒng)賬”：強化門診保障

何為個人賬戶？這其實與養(yǎng)老保險基金模式類似。從1998年起，我國明確醫(yī)保實行統(tǒng)賬結(jié)合模式，基金由統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶構(gòu)成。前者屬于現(xiàn)收現(xiàn)付制，即繳費進入統(tǒng)籌資金池用于支付當年所有醫(yī)保開支，屬于全體繳費人統(tǒng)籌共濟，資金不受個人支配；后者實行積累制，資金歸個人所有，即用個人積累的資金支付未來可能產(chǎn)生的醫(yī)療費用。

原先的「在職職工個人賬戶」包含職工本人繳納月工資的2%和企業(yè)繳納的2%左右。而本次改革將僅留存?zhèn)€人繳納的2%至「個人賬戶」，企業(yè)繳納的部分將直接劃入「統(tǒng)籌賬戶」。退休人員個人賬戶資金由統(tǒng)籌基金定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實施個賬改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。由于各地以往對退休人員的資金劃撥多有所傾斜，改革后其個人賬戶資金也將減少。此項改革實施主要歸因于以下兩點：

統(tǒng)籌賬戶的赤字加劇成為改革助推器。據(jù)國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)，2020年全國全年職工基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）年末累計結(jié)存25323.51億元，其中統(tǒng)籌基金累計結(jié)存15396.56億元，個人賬戶累計結(jié)存9926.95億元，個人賬戶占比39.2%。除北京等極少數(shù)地區(qū)允許取現(xiàn)，大部分資金“趴在賬上”，利用效率較低，加之近年來，住院和大病報銷待遇水平不斷提升，統(tǒng)籌資金支出壓力巨大，而個人賬戶中的閑置資金可以為統(tǒng)籌賬戶提供穩(wěn)定的資金補充。改革后個人賬戶現(xiàn)存的權(quán)益沒有被侵蝕，之前的積累資金仍歸個人使用。

國家醫(yī)保局副局長陳金甫在會上提到，改革個人賬戶不是取消個人賬戶，而是調(diào)整計入比例，個人賬戶的新計入減少，意味著門診共濟保障制度的建立、擴大、健全、增強。“減少了部分并不意味著保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。這個新的保障機制總體上基金平衡轉(zhuǎn)移，保障效能顯著放大。”

因此，增強門診共濟保障則是改革的另一個重要意義。劃撥后增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。《意見》表示，各地在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病保障基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，逐步實現(xiàn)病種保障向費用保障過渡。普通門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，未來可伴隨醫(yī)保基金承受能力增強逐步提高保障水平，并可適當向退休人員傾斜。

當然，醫(yī)保資金有限，如何將有限資金用在刀刃上，真正發(fā)揮醫(yī)保的關(guān)鍵性作用仍是有關(guān)部門需要考慮的問題。時事評論員張彬表示，“在政策具體實施的過程中，還需因地制宜，精準施策。比如，在高原地區(qū)，心肺類疾病頻發(fā)，這些地區(qū)需要根據(jù)該地區(qū)的地方病、高發(fā)病的情況，來確定門診覆蓋的慢病和特病的種類。”     

本次改革除了改進個人賬戶計入辦法，加強門診共濟之外，還拓寬了個人賬戶的使用范圍。

家人“共享”個人賬戶

《意見》指出，醫(yī)保個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。但個人賬戶不能用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計。

通常情況下，職工醫(yī)保的參保人以青壯年為主，這類人群的醫(yī)保支出較低，個人賬戶的使用率教低，但家中老人或者長期生病的家人，醫(yī)保往往又不夠用，那么打造一個均衡的醫(yī)保環(huán)境和相對公平的共濟制度顯得至關(guān)重要。

原先的醫(yī)保制度是以全社會的共濟作為出發(fā)點，而本次改革則著眼于家庭共濟。北京大學醫(yī)學部衛(wèi)生政策與技術(shù)評估中心研究員陶立波表示，“家庭共濟提高了醫(yī)保基金的風險共濟的效率，但在政策實施落地的過程中，醫(yī)療信息系統(tǒng)要及時更新，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)院之間的管理制度要銜接好，只有將繁雜的末端、微觀政策疏通，才能夠讓改革及時落地，造福民眾。” 

家庭共濟能夠讓整個家庭都獲得保障，無疑是善政。但是，在親屬身份的界定方面還有待細則厘清，對于直系親屬都處在同一地域的家庭來講，家庭共濟范圍相對容易劃分，但是對于外地務(wù)工人員，直系親屬身處異地的家庭來講，如何有效的將異地醫(yī)保結(jié)算與家庭共濟相結(jié)合尚需進一步探究。

目前，我國異地醫(yī)保直接結(jié)算尚處于起步階段，從今年1月1日起，北京、天津、河北、上海、江蘇、浙江、安徽、重慶、云南、四川、貴州、西藏、山西、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、福建、江西、山東、湖北、廣西、海南、陜西、寧夏、青海、新疆，全國共27個省（區(qū)、市）依托國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)統(tǒng)一開展普通門診費用（不含門診慢特病）跨省直接結(jié)算試運行。

我國對異地醫(yī)保結(jié)算改革一直持高度重視的態(tài)度。在今年兩會期間，國務(wù)院總理在回答門診費用的異地報銷問題時表示，今年要擴大跨省直接報銷的范圍，明年年底前每個縣都要確定一個定點醫(yī)療機構(gòu)，能夠直接報銷包括門診費在內(nèi)的醫(yī)療費用，不能讓老人為此煩心。

那么異地醫(yī)保直接結(jié)算全面到來還有多遠？從國家醫(yī)保局近日發(fā)布的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算公共服務(wù)信息可知，3月份，住院和門診費用跨省直接結(jié)算總?cè)舜瓮黄?00萬。近年來，為打通患者異地醫(yī)保報銷的“堵點”，有關(guān)部門不斷深化改革，2016年底，我國啟動跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算工作，跨省異地住院的參保人備案后住院費用實時結(jié)算。次年三月國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺上線運行。

住院費用可異地報銷，著實解決了很多百姓特別是罹患重病的百姓煩惱。但實際上，我國人口流動頻繁，年輕人異地工作，老年人異地養(yǎng)老，感冒發(fā)燒這類去門診抓藥即可，有些高血壓等常見病需要長期服藥，門診看病費用不能異地報銷，是很多人困擾的問題。

所以，此次改革《意見》中提到的擴大門診費用報銷范圍的政策勢在必行，但在具體實施的過程中，如何將門診費用異地結(jié)算與家庭共濟有效結(jié)合仍是業(yè)內(nèi)專家們亟需探索的問題。

根據(jù)國家醫(yī)療保障局、財政部日前發(fā)布通知，計劃在2021年底初步建成全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，包含公共服務(wù)、跨省異地就醫(yī)管理等14個業(yè)務(wù)子系統(tǒng)，隨著醫(yī)保改革不斷深化，醫(yī)保共濟也將更好地惠及民生，希望在不久的將來，我們也能有幸見證一個共濟、普惠、高效的醫(yī)保制度不斷完善并走向成熟。